Дълбоките венозни тромбози и причинените от тях белодробни емболии са социално-значими заболявания. Като причина за смърт те се нареждат на четвърто място след инфаркта, инсулта и туморните заболявания.
Белодробните емболии се причиняват от венозни тромбози, като 90% от тях се намират в дълбоките вени на долните или горни крайници. Острата фаза на венозната тромбоза продължава около 1-2 седмици. В тази фаза съсирекът (тромбът) е нестабилен, не е фиксиран напълно за съдовата стена и може да се откъсне и преминавайки през дясното сърце, да отиде в артериите на белия дроб. При острото запушване на голям клон или клонове на белодробната артерия налягането пред дясното сърце внезапно се повишава и поради невъзможността да преодолее препятствието, сърцето може да изпадне във фибрилация и да спре. При запушване на по-малък клон се прекъсва кръвоснабдяването на част от белия дроб, развива се белодробен инфаркт, белодробна и сърдечна недостатъчност.
Причина за възникване на дълбоки венозни тромбози (ДВТ) и белодробни тромбоемболии:
Известни са редица причини за възникване на венозни тромбози и БТЕ. Това са така наречените рискови фактори. Най-общо, причината за образуване на кръвен съсирек – тромб са три – повишена съсирваемост на кръвта, промени в съдовата стена и във венозния кръвоток. Най-често има съчетание на няколко фактора. Ето най-честите рискови фактори, които могат да доведат до възникване на венозна тромбоза:
Тромбофилия – вродена или придобита свръхсъсирваемост на кръвта. Вследствие на генетични мутации, до 5% от хората имат вродена тромбофилия, която при определени обстоятелства могат да доведат до ДВТ.
Операции – най-често ортопедични операции, при които при липса на профилактика честотата на ДВТ достига до 60%, при коремни, гинекологични, сърдечни и съдови – честотата стига до 40%.
Тумори - панкреас, бял дроб, стомах, простата, утерус, яйчници – до 40%
Инфаркт, инсулт – от 30% до 60%, свръхсъсирваемост, обездвижване, патологична хемодинамика.
Контрацептива - повишена съсирваемост на кръвта – 3 пъти повишен риск за ДВТ
Бременност – повишена съсирваемост, компресия на вените от плода, обездвиженост – до 10 пъти повишен риск.
Травма, фрактура, гипс – 20%-40%; причина - обездвижване, повишена съсирваемост.
Обездвижване - над 3 дни, поради инсулт, травми, тежки заболявания, пътуване над 4 часа.
Обезводняване, инфекции – хемоконцентрация,обездвижване, токсини
Разширени вени – усложняват се с повърхностен тромбофлебит, който може да засегне и дълбоките вени или да причини БТЕ.
Рецидив на ДВТ/БТЕ – честота 30%.
Клиника на ДВТ. Симптомите на венозна тромбоза обикновено са типични.
Стадии : предклиничен, остър (оточен), подостър, хроничен
Клинични симптоми: болка, оток, кожни промени –температурни и цветни,
сърцебиене,температура.
Клиника на БТЕ-пристъпен задух, сърцебиене, кръвохрак, колапс, шок
Развитие на ДВТ: остра ембологенна фаза - 10 - 20 дни, подостра фаза -
до 1 месец,
ранна хронична фаза - до 1 година (частична или пълна реканализация
на тромбозата, склонност към рецидиви),
късна хронична фаза - над 1 година - оформяне на различен по тежест
Посттромбозен синдром.
Симптоми на Дълбока Венозна Тромбоза и БТЕ
Твърд оток на крайника или на част от него -
Болка в крайника в покой и/или при движение
Болка при пасивно сгъване на стъпалото
Палпаторна болка по хода на тромбозиралата вена
Изпъкване на повърхностни колатерални вени
Повишена кожна температура
Зачервяване или посиняване на крайника
Сърцебиене
Субфебрилна температура
Симптомите обикновено се развиват бързо – в рамките на един-два дни. Нерядко още през първата седмица на отока се явяват симптомите на белодробна емболия. Те възникват внезапно, без предхождащи оплаквания.
Симптоми на БТЕ – бързо или внезапно развиващи се задух, сърцебиене, кашлица, кръвохрак, болка в гърдите - при 10% от случаите тези симптоми предхождат симптомите на венозна тромбоза , която се изявява след развитието на БТЕ .
Методи за диагностика на дълбоките венозни тромбози (ДВТ) и белодробните тромбемболии (БТЕ )
Клиничен метод – диагностиката се основава на откриването на горните симптоми
Ехокардиография – за оценка на миокардната функция и пулмоналното налягане. Повишено пулмонално налягане говори за БТЕ.
Ехо-Доплер на венозна система – Изследване на вени на горни, долни крайници, илиачни вени и вена кава инфериор – скрининг за дълбока венозна тромбоза. При компресионната проба се установява тромб във вената, който блокира венозния кръвоток. Може да се диагностицира и плуващ тромб. Ехо-Доплерът, извършен от специалист ангиолог е с висока диагностична стойност – скринира над 95% от венозните тромбози.
Лабораторна диагностика – повишените D-димери – говорят за активен тромботичен процес.
СТ-ангиопулмография – компютърно-томографски скрининг за емболия на белодробната артерия. Установяват се емболии (запушване) на белодробните артерии.
Ангио-пулмография - диагностицират се на емболиите на белодробната артерия.
Ангиопулмографиите са методи на избор за диагностика на БТЕ.
Терапия на БТЕ и ДВТ
Видът на терапията на белодробните емболии се определя от тяхната тежест.
При леките БТЕ се прилага антитромбоза терапия с хепарин, последвана от прилагане на витамин К-антагонисти или НОА – новите орални антикоагуланти (ривароксабан, дабигатран, апиксабан). Може да се извърши и системна фибринолиза с медикаменти, разграждащи емболите.
При среднотежките и тежките белодробни емболии се извършва ендоваскуларна терапия, обикновено съчетана с фибринолиза.
Ендоваскуларна терапия на БТЕ и ДВТ
При ендоваскуларната терапия на БТЕ с катетър се извършва отстраняване на ембола – неговото изсмукване и разграждане, с възстановяване на белодробния кръвоток. Перкутанната механична емболектомия се прилага със или без катетърна фибринолиза, разграждаща тромба. Терапията нерядко е животоспасяваща и с висок терапевтичен ефект – частично или напълно се разгражда и изсмуква ембола и се възстановява циркулацията.
При масивните БТЕ може да се извърши кардиохирургична терапия – емболектомия на белодробната артерия.
Ендоваскуларната терапия на ДВТ се прилага при по-тежките случаи на ДВТ, засягащи горна или долна вена кава и /или илиачните вени.
Основен метод – тромб/ембол аспирацията, след извършване на
фрагментация на тромба. При съчетание с директна фибринолиза се постига реканализация в над 85% от случаите до 1 година от лечението.
Редуцира се значително честотата на ПТС. Може да се съчетае с извършване на белодробна фибринолиза и ендоваскуларна тромбектомия.
При по-леките и среднотежките случаи на ДВТ лечението се извършва с хепарин в острата фаза, подследван от НОА или вит.К – антагонисти за минимум 6 месеца.
Лечението на БТЕ и ДВТ в подострия и хроничен стадий, вторична профилактика.
Лечението на ДВТ трябва да се извършва от специалист – ангиолог. То включва медикаментозна терапия с НОА, или вит.К – антагонисти за 6 месеца,а по преценка и повече, носене на еластичен чорап и вземане на венотонизиращи медикаменти. Терапията трябва да се определя от клиниката и находката на изследването с Ехо-Доплер, извършвано ежемесечно.
Лечението на БТЕ трябва да се извършва от специалисти – кардиолог и пулмолог и да включва медикаментозна терапия с НОА или вит.К – антагонисти за 12 месеца, а по преценка и повече, съобразно клиничната и ехографска находка.
Първична профилактика:
Извършва се профилактика на рисковите фактори, които могат да доведат до венозна тромбоза и белодробна емболия. Първичната профилактика се извършва с нискомолекулярни хепарини или НОА.
Ръководители на центъра:
ас. професор И.Петров МД - Специалист по Кардиология, Ангиология и Ендоваскуларна терапия, Началник Клиника по Кардиология и Ангиология, Президент на асоциацията по ендоваскуларна терапия.
проф. Л.Гроздински PhD - Специалист по Ангиология (съдови заболявания), Началник Отделение по Ангиология, Председател на Националното дружество по Ангиология.
д-р Ивет Ташева – Специалист по кардиология и ендоваскуларна терапия, Нач.отделение по Ендоваскуларна терапия
Проф. Златарева МД, Специалист по Кардиология, Началник Отделение по Интензивна кардиология.
