Д-р Георги Тинов: до байпас хирургия стигат пациенти, при които страдат 3 или повече от захранващите сърцето съдове

Print

Поставянето на байпас на сърцето дава шанс за по-добър живот на хора, болни от исхемична болест.

Както всяка операция, тази също крие своите рискове. Какво е основното, което трябва да знаят пациентите за сложната интервенция и възстановителния период след нея, споделя д-р Георги Тинов от Аджибадем Сити Клиник.

Д-р Георги Тинов работи в  Kлиниката по Кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник.

Завършил е кардиохирургия към Медицински университет в София през 2014 г. От 2001 г. до октомври 2016 г. е част от екипа на Клиниката по Кардиохирургия към УМБАЛ „Св. Екатерина“.  От 2013 г. до 2016 г. е асистент към Катедра по Сърдечна хирургия към МУ София.  Специализирал е в Берлин през 2005 г. и 2009 г. "Изкуствените сърца – хирургичен метод за лечение на терминална сърдечна недостатъчност", в Чикаго през 2007 г. - Сърдечна и белодробна трансплантация, в Париж през 2012 г. "Реконструктивна хирургия върху аортната клапа", в Регенсбург през 2014 г. - ЕСМО. Има множество участия и презентации в национални и международни семинари и конгреси, както и в подбора и изготвянето на материали с образователна насоченост.

- Д-р Тинов, в кои случаи се налага слагане на байпас на сърцето?

Поставянето на байпас към коронарни артерии е процедура, с която се лекува исхемичната болест на сърцето. Един от вариантите е дилатация с имплантация на коронарен стент, който се извършва от инвазивни кардиолози, а другият - осъществяването на байпас хирургия. Пациенти, при които анатомията на коронарните съдове не е подходяща за имплантация на стент, подлежат на така наречената байпас хирургия. Преобладаващият брой болни, които са индицирани за осъществяване на байпас, са тези с многоклонова коронарна болест. При тях са засегнати два, три или повече от съдовете на сърцето. При други има по-особено засягане на някои съдове, примерно при стеноза на ствола на лява коронарна артерия.

В последно време доста често ни се случва да правим операции на пациенти, на които на предходен етап от заболяването са поставени стентове.

- Какво представлява самият байпас и колко видове има?

Целта на байпаса е да се подаде кръв в артерията след мястото на нейното стеснение или съответно запушване. Принципът на осъществяване на това нещо е много елементарен. Използвайки съдове от пациента, ние прескачаме стеснението, което се е образувало в резултат на атеросклеротичните промени на съдовете. От гледна точка на това какви съдове се използват за осъществяване на байпаса, ние говорим за два вида - венозни и артериални.

Вариантите за афртериални графтове, които се използват за осъществяване на байпасите, са няколко. Единият е вътрегръдната артерия или така наречената LIMA, а другият е използване на артерия Radialis. Съществуват и други артерии, чиито приложения за осъществяване на байпас са доста ограничени, например артерия  Epigastrica. Съответно вътрегръдните артерии са две - лява и дясна. Това са най-често използваните артериални графтове както в България, така и по света. Венозните графтове, които се използват, са вена сафена магна (на левия или десния крак). Това, което притеснява пациентите предоперативно е как ще им вземем вената и по какъв начин после ще им се оттича кръвта. Няма проблем, защото тя не е основна вена, по никакъв начин не променя начина на живота и не се отразява на здравето на пациента.

Нормалният въпрос е кои са по-добри. Абсолютно доказано е, че това са артериалните. Причината е, че просто структурата на стената на артерията се различава значително от тази на вената. Тя е по-близка до тази, върху която правим байпаса. Проходимостта на артериалните графтове превишава значително във времето тази на венозните. За съжаление обаче сме лимитирани от гледна точка на това, че броят байпаси, които могат да се направят с артериални графтове, е ограничен - максимум до два байпаса, три в изключителни случаи. Когато се налага на пациент да се направят 3-4 или повече байпаса, тогава е необходимо да се вземе тази вена, за която говорим.

Може да разграничим байпасите и според това как се изпълнява операцията. При единия от случаите не се спира сърцето на пациента, тоест без да се включва екстракорпорално кръвообращение. Това е така наречената хирургия на биещо сърце, която се практикува от около 10-15 години. А при другия сърцето на пациента се спира, осъществяват се байпасите, след което отново се пуска. Говорим за рутинна операция с екстракорпорално кръвообращение.

- Кои операции на байпаси преобладават?

Около 10% от случаите в България са на байпас на биещо сърце. Процедурата обаче е лимитирана от няколко фактора. Единият е, ако се налага комбинирана операция, която е доста често срещана. Може да има комбинацията байпас със смяна на клапа или с корекция функцията на дадената клапа, което автоматически прави невъзможно осъществяването на тази операция без спиране на сърцето. От гледна точка на това има центрове, в които колегите основно работят без да спират сърцето, но това са изключения. Общото правило е, че преобладаващата част от байпас хирургията се осъществява на спряно сърце с екстракорпорално кръвообращение. Когато се налага да се правят чисти байпаси, обикновено на един или два съда, е възможно да не се спира кръвообращението.

- Защо в голяма част от случаите байпасите на сърцето са повече?

Обикновено много рядко се случва байпасът да е един. Когато страда един съд, който храни сърцето, обикновено големите кардиолози слагат стент там. До байпас хирургия стигат пациенти, при които страдат три или повече от съдовете, които хранят сърцето. Бройката е строго индивидуална и зависи от това до каква степен и колко от съдовете, хранещи сърцето са поразени от атеросклерозата. Най-честата бройка е три и зависи от коронарната анатомия на пациента. Има ли запушен или стеснен съд на над 75%, който е добър по калибър или дебит, е хубаво да се направи байпас. За предпочитане е той да е артериален, но когато няма достатъчно артерии, се използва вена от крака.


- Може ли да определим какви са рисковете за пациента преди операцията?

На всички пациенти, които подлежат на такава операция, се дава една книжка, която по закон е нужна, а според мен и важна. В нея е описано всяко едно усложнение, което може да настъпи, включително и при интубация. Там пише включително каква е вероятността да ти извадят зъб при такава операция. Упоменати са всякакви други възможни усложнения, дори и такива, които могат да станат веднъж на 10 хил. случая.

Съществува една скала, която е световно приета и се използва от всички кардиохирургии. Чрез нея може да се оцени риска от фатален изход преди пациентът да е влязъл в операция. На базата на 10-15 показателя, които се знаят и са изследвани още преди операцията, се изчислява каква е вероятността да се случи фаталният изход. В страни каквато е България, нормалният риск от фатален изход се счита под 5%. Идва човек за операция, аз го запознавам с всичко това, провеждам тези изследвания, въвеждам ги в програмата. На базата на това изчислявам риска.

- Кои са основните усложнения, които могат да се получат след операцията?

Основните усложнения по никакъв начин процентно и по вид не се определят от това, че се осъществява байпас. Те са значително по-малко когато интервенцията се осъществява без спиране на сърцето. И затова се предпочита този метод. При втория случай се използва машина за спирането на сърцето, което за съжаление ни ограничава във времето. Колкото и минимална да е продължителността на операцията, това оказва влияние и в резултат на което са и усложненията.

Най-тежкият изход от сърдечна операция и част от байпас хирургията е фаталният. Обикновено този процес при нормални показатели - няма придружаващи заболявания, пациентът не е на 85 години, всичко е наред с бъбреците, сърцето има нормална функция и размери, е около 2, максимум 5-6%. 

Друго тежко усложнение е инсултът. Този риск се движи максимум под 1%. Друго голямо усложнение е така нареченият периоперативен миокарден инфаркт. При нормалния инфаркт има тотално запушване на коронарна артерия, в резултат на което мускулът на сърцето, който се храни от нея, загива. Периоперативният настъпва непосредствено преди, по време или след байпас операцията. Тук също имаме не повече от 2% от случаите, а фаталните периоперативни миокардни инфаркти са под 0,5%. 
Инфекция на самата рана е друго важно усложнение, характерно не само за операция на сърцето, а и за всички като цяло. Процентът на тежките раневи инфекции се движи средно максимално между 1-2 от случаите. Това не са фатални усложнения, но удължават болничния престой на пациента и му създават някакъв вид дискомфорт. За да се избегнат, от около 3-4 години се използва метод за минимална инвазивна операция - с по-малък разрез. Осъществяването на тази манипулация е все още рядко тъй като ограничава броя байпаси, които могат да се направят. Обикновено с този малък разрез стават 1, максимум до 2 байпаса, което в сърдечната хирургия се среща все по-рядко. Но и това е вариант- нещо ново, но все още не се утвърдило като рутинен метод. 
 
В резултат на това, че сърцето е спряно и неговата функция се изпълнява от машината за екстракорпорално кръвообращение, могат да настъпят временни и обратими увреди на бъбречната функция. Те са преходни и обикновено отшумяват за 1-2 дни. 
- Трябва ли байпасите да се подменят на определен период от време?
 
За съжаление, слагането на байпаса не излекува болестта, а само симптомите. Образуването на атеросклеротични плаки в коронарните артерии е заболяване, което продължава да се развива и след осъществяването на байпас хирургията. От гледна точка на това факторите, които забавят процеса на стеснение на артериите, са два вида. Едните са генетично обосновани и няма как да ги променим. Но високо ниво на холестерол, триглицерини и кръвно налягане, стрес, неконтролиран диабет, обездвижване, тютюнопушене, това са фактори, които зависят от пациента и в негов интерес е колкото се може да бъдат ограничени. Прогресирането на атеросклерозата, което е характерно при много млади хора, е една от причините за повторното поставяне на байпас. На 50-годишен мъж осъществяваме няколко байпаса, той си знае, че няма стягане в гърдите, няма да получи инфаркт, продължава стария си стереотип на живот, но след 4-5 години е възможно да се образува ново стеснение. 
 
 
Проходимостта на байпасите е в правопропорционална зависимост от времето, отдалечаващо се от операцията. Ако пациентът е опериран и идва при мен след 10-15 години, вероятността всичките байпаси да работят все още не е голяма. Проучване показва, че след 15-тата година над 50% от венозните байпаси са запушени или стеснени до такава степен, че са неадекватни като кръвооток, който подават. А при артериалните проходимостта е независима от времето, тоест след 20 години байпасът пак е проходим.
 
- Кой вариант е по-добър за пациента - стент или байпас?
 
Една от причините по-малко пациенти да достигат до операция е точно това, че им се казва, че ще ги срежат от горе до долу за 3 байпаса, докато при стента ще ги изпишат след два дни. Да, факт е, че няма болка, но има случаи, в които стентоветете не помагат на пациента. Слага се стент, след няколко месеца още един, после трети и когато дойде пациентът след една година при нас, той е осъществил един болничен престой от 15 дни. В крайна сметка наново стига до масата и пак си понася отварянето и взимането на вена. И точно затова трябва да се направи адекватната преценка, според мен, за това кое е по-добро за пациента - стент или байпас.
 
- Колко трае следоперативният период?
 
Обикновено в 99% от случаите пътят на пациента в болницата е един и същ.  Днес се оперира, в същия ден се извежда в интензивно отделение, след 5-6 часа е напълно адекватен, буден, с достатъчно сила, за да може да диша сам. На следващия следоперативен ден той се изправя до леглото с помощта на рехабилитатор, сяда, започва да се храни. И най-често при повечето случаи, още на този ден той се изправя и раздвижва. Но това зависи и от възрастта, от общото му състояние. Накратко - в края на второто денонощие след операцията пациентът може да бъде изведен в следоперативно отделение. На 5-6 ден той е раздвижен до степен на самообслужване.
 
- Колко дни са нужни, за да може оперираният да се възстанови напълно?
 
По-особеното при пациентите с байпас хирургия, при които е отваряна гръдната кост, е ограниченията в някои движения в началните дни след операцията. По-просто казано, на колкото години е пациентът, толкова време му трябва, за да може костта да заздравее. Или пациенти, които са до 70-годишна възраст, 45 дни са напълно достатъчни за това. В този период пациентът трябва да избягва определени движения, които са свързани по някакъв начин с разместването на тази гръдна кост. За да се протектират тези усложнения и да се облекчи зарастването, се дават специални колани.
 
Първата препоръка, която даваме на пациентите при изписването е ограничаване на определени движения. Същевременно те трябва да изпълняват толкова движения, колкото могат. Дори и да нямат нужда да се разхождат, могат ли, да станат и да го направят. Днес да минат 200 метра, утре 300, вдругиден 400 или колкото им позволява физическият капацитет. 
 
Обикновено на втория месец след операцията, независимо от възрастта на пациента, той е в такова състояние, което е не по-лошо от това преди операцията. Той може да изпълнява всичко, което е правил преди нея, а в болшинството от случаите много повече. Няма я болката, стягането на сърцето и бодежите, тъй като са осъществени байпасите. Хора на 40-50-годишна възраст могат да правят всичко, което са вършели и преди, та дори и много повече, още нма първия месец. А при по-възрастните трябва малко повече време. 
 
- Кога се налага допълнителна рехабилитация?
 
Много пациенти питат има ли смисъл да ходят на санаториум в Банкя. Няма. Когато ги изписваме, има малък брой пациенти, на които ние им препоръчваме да ходят на рехабилитация. Но пациентите, които са подложени на каквато и да е сърдечна операция и са с потиснат имунитет след операцията, нямат нужда от контакт с други хора, които по някаква вероятност може да са носители на дадена вироза. Организмът на оперирания в първия месец на операцията е по-податлив към инфекции. Раздвижен ли е пациентът в болницата адекватно, най-добрата препоръка е да бъде вкъщи, с ограничен контакт на близки и познати, които евентуално могат да го заразят.
 
- Трябва ли по-специален хранителен режим след операцията?
 
Ако до момента на операцията пациентът не е минал на този режим, то след операцията е напълно задължително. Ако рискът за пациента при първата операция е 2-3%, вече при повторната е от  3 до 4 пъти повече. На него му се обясняват тези неща още при първото посещение на кардиолог.  
 
Източник: puls.bg